Виды диабетической комы
Повышенное внимание к вопросам профилактики развития диабетических ком обусловлено высоким уровнем осложнений этих угрожающих жизни состояний. Показатель летальности при диабетическом кетоацидозе (ДКА) в странах Европы составляет 2-7%, в РФ 7-19% [1].
Число случаев развития ДКА у людей, живущих с сахарным диабетом (СД) 1 типа, составляет 10-100 случаев на 1000 заболевших. Примерно треть из них попадает в больницы в состоянии диабетической комы [2]. При этом грамотная сахароснижающая терапия способна значительно уменьшить вероятность развития коматозных состояний, отсрочить развитие других серьезных осложнений СД [1].
Выделяют 4 вида ком, развивающихся при СД:
- Диабетическая кетоацидотическая. В медицинской литературе она также обозначается как гипергликемическая гиперкетонемическая.
- Диабетическая некетоацидотическая гиперосмолярная. Она же – гиперосмолярная неацидотическая.
- Лактатацидотическая (лактатацидозная).
- Гипогликемическая кома [2, 3, 7].
Кетоацидотическая
Гипергликемическая гиперкетонемическая кома – это острая декомпенсация СД, которая развивается вследствие резко выраженной инсулиновой недостаточности. При этом глюкозы в крови много, но в клетки в отсутствие инсулина она не поступает, поэтому как источник энергии вместо углеводов начинает использоваться жир.
Активное расщепление и включение в обмен веществ свободных жирных кислот приводит к образованию кетоновых тел. Их синтез повышается до 1000 ммоль в сутки, что значительно превышает возможности почек по выведению кетонов с мочой [7].
Изменения в анализах крови и мочи при диабетическом кетоацидозе у взрослых представлены в таблице [1].
| Лабораторные показатели | Значения |
|---|---|
| Глюкоза плазмы крови | >13 ммоль/л до 18-20 ммоль/л [3] |
| Кетоновые тела плазмы крови | >5 ммоль/л |
| Кетонурия | ≥++ |
| рН | ˂7,3 |
Причины возникновения
Вероятность развития коматозного состояния вследствие прогрессирующего кетоацидоза повышается в следующих случаях:
- Погрешности в проведении инсулинотерапии.
- Повышение потребности в инсулине у беременных, при проведении хирургических операций, назначении определенных препаратов (глюкокортикостероидов, мочегонных средств и др.), физической активности, стрессовых ситуациях.
- Избыточное поступление легкоусвояемых углеводов и жиров с пищей при грубых нарушениях диеты [4, 7].
Симптомы
Состояние человека с кетоацидозом ухудшается постепенно, обычно в течение 1-2 дней и более. В клинической картине выделяют 3 последовательные стадии:
- Умеренный кетоацидоз. Отмечается слабость, отсутствие аппетита, жажда, сухость кожи и слизистых, учащенное мочеиспускание. Появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
- Гиперкетонемическая прекома. Мышечная слабость, жажда, сухость во рту нарастает. Присоединяются боли в животе, сердечные боли, отмечается снижение зрения. Больной заторможен.
- Кетоацидотическая кома. Человек теряет сознание. Появляется характерное редкое глубокое шумное дыхание с заметным запахом ацетона в выдыхаемом воздухе [7].
Гиперосмолярная неацидотическая
Некетоацидотическая гиперосмолярная кома также развивается вследствие острой декомпенсации СД. В ее основе лежит резкое снижение уровня инсулина и потеря жидкости организмом. При этом нет избыточного образования кетоновых тел и ацидоза [7].
| Лабораторные показатели | Значения |
|---|---|
| Глюкоза плазмы крови | >30 ммоль/л |
| Осмолярность крови | 400-500 мосм/л [4] |
В общем анализе крови отмечается повышение уровня гемоглобина и гематокрита за счет уменьшения объема плазмы. Ацетона в моче нет [3].
Причины возникновения
Чаще всего гиперосмолярная неацидотическая кома развивается у пожилых людей, живущих с СД 2 типа [3]. К числу провоцирующих факторов можно отнести любые заболевания и состояния, при которых организм активно теряет жидкость:
- нерациональное использование мочегонных препаратов;
- заболевания, сопровождающиеся повторяющейся диареей и рвотой;
- пребывание в условиях, вызывающих активную потливость (работа в горячем цехе, переезд в страну с жарким климатом и проч.).
Также этот вид диабетической комы может развиться при инфаркте миокарда, массивных кровотечениях, у больных, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе [7].
Симптомы
Самочувствие пациента ухудшается медленно, в течение 1-2 недель. На стадии прекомы отмечается сильная жажда, сухость во рту, сухость и снижение тургора кожи, частое обильное мочеиспускание.
В состоянии комы в результате потери жидкости черты лица больного заостряются, глазные яблоки западают и становятся мягкими на ощупь. Запаха ацетона в выдыхаемом воздухе нет. Характерны различные неврологические нарушения: патологические рефлексы, нистагм, параличи, эпилептиформные судороги. Результатом сгущения крови могут стать тромбозы артерий и вен [3, 7].
Гипогликемическая
Этот вид комы развивается в результате резкого снижения содержания глюкозы в крови, выраженного энергетического дефицита клеток головного мозга [7].
| Лабораторные показатели | Значения |
|---|---|
| Глюкоза плазмы крови | До 2,2-3 ммоль/л [4] |
Причины возникновения
Гипогликемическая кома может развиться при:
- передозировке инсулина или таблетированных сахароснижающих препаратов;
- недостаточном поступлении углеводов с пищей после введения инсулина;
- повышении чувствительности к инсулину при нарушении функции почек, печени, надпочечников, употреблении алкоголя;
- активной физической нагрузке [6, 7].
Симптомы
Гипогликемическая кома развивается быстро, в течение нескольких минут. На этапе прекомы возможно появление резкой слабости, чувства голода, потливости, головокружения, сердцебиения [7]. Могут отмечаться изменения психики по типу «алкогольного опьянения» или психоза с галлюцинациями, бредом, дезориентацией во времени, пространстве, лицах [3].
Лактатоацидозная
Гипергликемическая гиперлактацидемическая кома как осложнение СД развивается в результате дефицита инсулина и накопления в крови большого количества молочной кислоты [7].
| Лабораторные показатели | Значения |
|---|---|
| Глюкоза плазмы крови | Любой уровень, но чаще гипергликемия |
| Лактат крови | 2,2-4 ммоль/л [4] |
Причины возникновения
К числу предрасполагающих факторов можно отнести:
- инфекционно-воспалительные заболевания;
- хроническую недостаточность кислорода при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
- почечную и печеночную недостаточность;
- хронический алкоголизм;
- лечение бигуанидами, особенно у пациентов с патологией печени и почек [7].
Симптомы
Кома развивается быстро. В некоторых случаях ей предшествует появление диспептических расстройств, болей в мышцах и за грудиной. В коматозном состоянии отмечается бледность, а иногда и синюшность кожных покровов, редкое глубокое шумное дыхание Куссмауля без запаха ацетона [7].
Первая помощь
Коррекция состояния больного проводится в условиях медицинского учреждения. Людей с умеренным кетоацидозом госпитализируют в терапевтическое/эндокринологическое отделение, в состоянии прекомы и комы – в отделение интенсивной терапии [4].
В домашних условиях можно:
- провести экспресс-анализ гликемии при наличии глюкометра;
- вызвать бригаду скорой помощи.
Человеку с кетоацидозом можно ввести внутримышечно 20 ед. инсулина короткого действия (ИДК) [4]. При умеренной гипогликемии больному необходимо принять легкоусвояемые углеводы (сахар, растворенный в чае, воде, кусок хлеба) [3].
В приемном отделении дополнительно проводится анализ мочи на кетоновые тела и начинается инфузионная терапия с введения 0,9% раствора NaCl со скоростью 1 л/ч [4].
Лечение
Основные компоненты терапии кетоацидоза в условиях стационара включают:
- устранение инсулиновой недостаточности;
- восстановление водного баланса, нормализацию артериального давления;
- восстановление электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови (рН);
- выявление и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений;
- устранение провоцирующих факторов для профилактики повторного развития комы.
Последствия
Диабетическая кома имеет ряд неблагоприятных последствий для здоровья человека, так как способствует быстрому прогрессированию СД, нарушает или усугубляет уже имеющиеся нарушения в работе внутренних органов. Так, например, у пожилых людей, перенесших гипогликемическую кому, развивается:
- отек головного мозга (в 26% случаев);
- острая сердечно-сосудистая недостаточность (22%);
- фибрилляция предсердий (13%) [6].
Страх перед гипогликемией может стать причиной неадекватного контроля уровня сахара в крови [5].